체불임금 진정서 양식

진 정 서

진 정 인   : OOO (주민등록번호) OOOOOO-OOOOOOO

OO도 OO시 O구 OO동 O-O (Tel OOO-OOOO-OOOO)

피진정인   : OO산업주식회사 대표이사 OOO

OO도 OO시 O구 OO동 O-O (Tel OOO-OOOO-OOOO)

진정요지

진정인은 피진정인에게 임금 O개월치 및 퇴직금을 아직도 지급 받지 못하고 있습니다, 하루 속히 지급 받을 수 있도록 조치하여 주시기 바랍니다.

진정내용

1. 진정인은 피진정인 회사에 OOOO년 O월 O일 입사하여 20OO년 O월 O일 퇴사하기까지   성실하게 근무하여 왔습니다.

2. 그러나 피진정인은 월급 O개월분 및 퇴직금을 차일피일 미루면서 아직까지도 지급하지 않고 있습니다.

이에 진정하오니 조속한 시일내에 체불임금을 지급받을 수 있도록 적절하게 조치해 주시기 바랍니다.

<별첨 : 체불임금 내역서>

20OO년 O월 O일

진정인 : OOO (인)

OO지방노동사무소장 귀하