사  망  진  단  서

(사체검안서)

1	성 명		2	성별	남·여	3	생년월일 및 만연령	년 월 일생 만 년 개월 일
4	직 업	가. 본인의 직업		나. 가구주의 직업
5	본 적	번지 호
6	주 소	번지 호
7	발병연월일	년 월 일
8	사망연월일 시 분	년 월 일 오전 시 분 오후
9	사망장소	번지 호
1. 자 가 3. 의 원 5.기타의료기관 2. 병 원 4. 산 원	{	2∼5의 명칭	}	6. 기 타
10	사망의종류	1. 병 사 2. 외인사	{	가.불려의 중독 다.자살 마.기타및 나.기타의 재해사 라.타살 불상	}	3. 기타및 불상
11	사 망 의 원 인 ※ ( 나 다 ) 에 는 (가) 와 의 직 접 의 학 적 인 과 관 계 가 명 확 한 것 만 을 기 입 한 다 .	1	(가)직접사인		발병부터 사망까지의 기간
(나)중간선행 사 인
(다)선행사인
2	1과관계없는 기타의 신체 상황
수 술 에 주요소견		수 술 년 월 일	년 월 일
해 부 의 주요소견
12	외인사의 추가사항	상해발생 년월일시분	년 월 일 오전 시 분 오후
수 단 및 상 황
상해발상의 장소	시 읍 동 면	1. 종사중 2. 비종사중
신체적 상해장소명
위와 같이 진단(검안)함. 년 월 일 주 소 명 칭 자 격 면 허 번 호 제 호 성 명 (인)